Кома 2 степени: признаки состояния и первая помощь

При обширном поражении клеток мозга из-за гемморагического или ишемического инсульта возникает кома.

При любой форме болезни прогноз такой, что для восстановления больного после комы потребуется много времени на реабилитацию.

Как определить наступление комы?

Большинство людей интересует сколько дней продолжается кома при инсульте, обычно состояние комы может продолжаться от 2 часов до 6-10 дней, но иногда затягивается на месяцы и годы.

Наступление комы можно распознать по следующим признакам:

• появление тихой и бессвязной речи;
• характерный бред и спутанность;
• через несколько минут после основных признаков отсутствие реакции на внешние раздражители;
• появление рвоты, вялости тела;
• слабое прощупывание пульса, иногда присутствует учащенное дыхание.

Степени коматозного состояния

Чтобы упростить дифференциацию, врачи выделяют следующие степени состояния комы при инсультах:

1. 1 степень. Определяется заторможенностью или утратой сознания с сохранением рефлексов. Это слабо выраженное поражение клеток мозга при инсульте и незначительным угнетением функций нервной системы. При этом ослаблены кожные рефлексы и повышен мышечный тонус;
2. 2 степень. Диагностируется впадением больного в глубокий сон, отсутствием реакции на внешние раздражители, кожных рефлексов и болевых ощущений;
3. 3 степень. Вызывается обширным кровоизлиянием и определяется отсутствием многих рефлексов, сознания, реакции зрачков на свет;
4. 4 степень. Не сопоставима с жизнью, так как характеризуется отсутствием спонтанного дыхания, резким снижением давления и гипотермией. Отсутствуют все рефлексы. У больного, находящегося в такой стадии комы, практически утеряны шансы на возвращение к нормальной жизни.

Что происходит с человеком в коматозном состоянии

• У него отсутствуют рефлексы, зрачки сужены, не реагируют на свет, отсутствует реакция на болевое раздражение.
• Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• Сохраняются только основные рефлексы (глотание, дыхание).
• Риск смерти определяется следующими показателями:

• кома наступила после повторного инсульта;
• длительность спазмов конечностей 2-3 дня;
• возраст больного около 70 лет;
• отсутствие реакции на звуки, болевые ощущения и обращение;
• отмирание клеток головного мозга.

Картину можно уточнить с помощью анализов крови, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При ишемическом кровоизлиянии имеется много шансов на выздоровление больного.

Уход за больным

Оказавшись в коме после инсульта головного мозга, человек требует постоянного ухода. В первую очередь ему нужен обученный медперсонал.

Больного нужно регулярно кормить, обеспечивать мероприятия по предупреждению появления пролежней. При коме больной ничего не ощущает, не способен к движениям, поэтому без принятия профилактических мер, пролежни обязательно появляются.

Какие опасности таит в себе перинатальная энцефалопатия — подробности лечения и профилактики заболевания у детей.

Как вывести человека из комы

Выход из комы после инсульта может продлиться длительное время. Полное восстановление всех функций после пробуждения человека невозможно и зависит от степени заболевания.

Больной и его родственники должны настроиться на долгую работу по его реабилитации.

При инсульте и дальнейшем коматозном состоянии разрушается часть клеток мозга. Даже при незначительной доли их отмирания теряются важные функции организма.

В задачи реабилитации входит передача этих функций другим участкам мозга. Это возможно с помощью ежедневных занятий и упражнений, которые постепенно будут усложняться.

Может появиться потеря памяти или спутанное сознание. Пострадавший заново знакомится со всеми родственниками, постепенно восстанавливая свои привычки и навыки (он учится есть и ходить, чистить зубы).

Родственники должны облегчить процесс реабилитации, ухаживая за больным.

Больной должен вести здоровый образ жизни, чтобы защитить себя от повторного инсульта.

Сначала у больного появляются корнеальные и глоточные рефлексы, кожные рефлексы, реакции мышц. После этого восстанавливается речь и сознание, но возможны бред, галлюцинации и помутнение рассудка.

Прогноз и шансы на выживание

1. Часто кома при инсульте диагностируется при приезде скорой помощи и нуждается в неотложных реанимационных мероприятиях.

2. Также следует учитывать, что существует опасность повторного кровоизлияния у 5% пациентов в течение 3-5 дней после инсульта, у 3% больных – через 4 месяца, поэтому избежать рецидива можно только при проведении операции.

3. Для купирования симптомов комы применяются реанимационные мероприятия, в которые также входит оперативное вмешательство, позволяющее быстро и эффективно вывести больного из такого состояния.

4. При операции ликвидируется кровотечения и клипсируется аневризма, вызвавшая симптомы инсульта.

При резком наступлении комы больной теряет сознание, не просыпается более 6 часов и симптомы нарастают. Это может привести к отмиранию головного мозга.

Чтобы уточнить диагноз болезни, дополнительно делается энцефалограмма.

Но в некоторых случаях пациенты могут просыпаться через несколько месяцев или лет после впадения в кому. Э

то происходит лишь в 9% случаев и связано с реализацией неизученных резервов мозга. Чем моложе больной, впавший в кому, тем больше шансов есть на его выздоровление.

Как распознать приближение комы

• После инсульта головного мозга часто появляется кома, особенно у пожилых людей, но ее признаки игнорируются больным.
• После выхода из бессознательного состояния человек может вспомнить следующие симптомы:

• нарушение речи;
• зевоту;
• сильное головокружение;
• учащенное дыхание;
• бледность;
• парестезию с онемением или показыванием в некоторых частях тела.

1. Чтобы в клетках мозга не появлялись патологические процессы, нужно серьезно относиться к своему благосостоянию и вести здоровый образ жизни.
2. Также следует запомнить признаки появления болезни и при их появлении срочно обращаться за медицинской помощью.

В основном кома является следствием вегетативного состояния. Восстановление пациента зависит от причин, места, тяжести и степени повреждения мозга.

4 степени комы, причины развития и прогнозы на выживание

При коме 4 степени шансы на выживание ничтожно малы. Если в течение 20-30 минут в ходе реанимационных мероприятий удалось добиться восстановления спонтанного дыхания, спинальных или стволовых рефлексов, электрических импульсов мозга, то возможна стабилизация такого больного.

Тяжелое нестабильное состояние больного при коме 3 степени может прогрессировать, пока не разовьется кома 4 степени. Это запредельное состояние, для которого характерно глубокое угнетение всех функций организма. Поддержание жизни возможно с помощью аппаратов искусственного дыхания, парентерального питания и медикаментов

Источник: https://healthislife.ru/golova/koma-2-stepeni-shansy-na-vyzhivanie.html

Кома: 4 ведущих причины, 7 видов ком, стадии, обзор лечения и неотложная помощь

ГлавнаяНеврология9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.

Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

• Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.
• Оглушённость – угнетение сознания, которое  имеет степени глубины:

• обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
• сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
• сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

• умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
• выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
• глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
• запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Этиология

Среди причин:

• внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
• кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
• изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
• экзогенные и эндогенные интоксикации.

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка.

Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

• нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
• нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
• нарушение гемодинамики;
• развитие судорог;
• гипо- и гипертермия;
• развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Классификация комы

Первичные комы:

• сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
• при эпилепсии;
• травматические;
• при объёмных образованиях головного мозга;
• при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

• при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
• заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
• при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
• острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
• передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
• голодании – алиментарно-дистрофическая;
• при тепловом ударе – гипертермическая;
• переохлаждении;
• при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
• при электротравме.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

• уложить больного, если он не лежит;
• обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
• обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
• вызвать бригаду «скорой помощи»;
• похлопать по щекам;
• дать понюхать нашатырный спирт;
• убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
• при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
• защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные методы исследования:

• электрокардиография;
• рентгенография органов грудной клетки;
• рентгенография черепа;
• исследование глазного дна;
• люмбальная пункция;

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• электроэнцефалография.

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

• резкой потерей сознания;
• чаще всего наблюдается багровое лицо;
• пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
• зрачки не реагируют на свет;
• отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
• возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
• повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

• возможностью кровотечения из носа, уха;
• кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
• разными размерами зрачков (анизокория);
• сильнейшей головной болью;
• головокружением;
• спутанностью и потерей сознания;
• потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

• внезапной потерей сознания;
• развитием тонических и клонических судорог;
• синюшностью лица;
• больной может прикусить язык;
• отхождением пенистой жидкости изо рта;
• мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
• шумным и хриплым дыханием;
• учащённым сердцебиением;
• отсутствием сухожильных реакций;
• отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

• синюшностью кожи и слизистых;
• влажностью кожи;
• узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
• учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
• нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
• возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая  протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

• жалобы на выраженную жажду;
• увеличение количества мочи;
• общая слабость;
• диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
• острые боли в животе;
• уменьшение массы тела;
• головная боль и звон в ушах;
• иногда возможны боли в области сердца;
• нервное и моторное возбуждение.

Диабетическая кома характеризуется:

• развитием оглушения с последующей потерей сознания;
• снижением мышечного тонуса;
• резким снижением артериального давления;
• специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Источник: https://UstamiVrachey.ru/pervaya-pomoshch/koma

Кома

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания.

Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Кома

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей.

Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы.

Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:

• Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
• Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

• травматическая (при черепно-мозговых травмах)
• эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
• апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
• опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
• эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
• токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко.

На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

• прекома
• кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
• кома II (сопор)
• кома III (атоническая)
• кома IV (запредельная).

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина.

Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении).

Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы.

Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах.

Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин).

Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления.

Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга.

Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления.

На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови.

Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому.

Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина.

Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших.

В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/coma

Тактика и оказание экстренной помощи при комах на догоспитальном этапе

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

• внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
• гипоксические состояния: при соматической патологии; при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия); о при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;
• нарушения обмена веществ;
• интоксикации.

Необходимо помнить, что оказание помощи больному при любой коме начинают с проведения базовых мероприятий:

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);
• оценка самостоятельного дыхания и восстановление адекватной вентиляции легких;
• предупреждение повреждения спинного мозга в шейном отделе;
• оценка гемодинамики и ее стабилизация;
• обеспечение надежного венозного доступа;
• купирование судорожного синдрома;
• купирование рвоты;
• нормализация температуры тела.

Рассмотрим клинические протоколы при наиболее частых видах комы, встречающихся на догоспитальном этапе.

Алкогольная кома

При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после употребления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности). Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!

Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома может иметь 3 стадии: поверхностная, глубокая, запредельная.

Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма); глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.

Медицинская помощь при алкогольной коме

Всем больным:

• восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в;
• оксигенотерапия (кислород 40-60 об%);
• профилактика рвоты и регургитации (придание пациенту устойчивого бокового положения, прием Селлика, метоклопрамид (церукал) 0,5% 2—4 мл или ондансетрон (зофран) 0,2% 4 мл в/в;
• обеспечить надежный венозный доступ;
• согревание больного (при необходимости);
• катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).

При поверхностной коме:

• зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промывание желудка — наиболее эффективный метод лечения!);
• дезинтоксикационная терапия: декстран 40 (реополиглюкин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем объеме не менее 1000 мл;
• метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл в/в, цитофлавин 10 мл в/в;
• при гипогликемии — глюкоза 40% 60 мл (после предварительного введения вит. В1 5% 2 мл).

При глубокой и запредельной коме:

• восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;
• зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);
• дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;
• коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца — калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.

• При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один — актив через 2 часа.
• При глубокой и запредельной коме — все больные подлежат госпитализации.
• При поверхностной коме:

• больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;
• больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться — передаются сотрудникам полиции;
• больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.

При отказе — актив в ЛПУ.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома

Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоновых тел и развитием ацидоза.

Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.

Медицинская помощь при кетоацидотической коме

1. Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
2. Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
3. Обеспечить надежный венозный доступ.

4. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
5. Госпитализация на носилках.

   При отказе — актив в ЛПУ.

Гипергликемическая гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации сахарного диабета, глюкозурии с развитием осмотического диуреза и обезвоживания.

Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, неврологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение температуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30—200 ммоль/л).

Медицинская помощь при гиперосмолярной коме

1. Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
2. Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
3. Обеспечить надежный венозный доступ.

4. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
5. Госпитализация на носилках.

   При отказе — актив в ЛПУ.

Гипогликемическая кома

Гипогликемия клинически проявляется при снижении глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и более.

Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.

• при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спутанность сознания) следует заподозрить гипогликемию;
• после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);
• при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.

Медицинская помощь при гипогликемической коме

1. Обеспечить надежный венозный доступ.
2. Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).
3. Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна превышать 10 мл/ мин).

4. Если сознание больного не восстанавливается в течение 5-10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже 5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы (суммарная доза 40% раствора глюкозы не более 120 мл!).

5. Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетельствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека головного мозга на фоне длительной гипогликемии):
6. восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, оксигенотерапия (кислород 40—60 об%);
7. маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, магния сульфат 25% 10 мл, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в.

1. При пероральном отравлении сахароснижающими препаратами — зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь или полифепан) из расчета 1 г на 1 кг веса больного, а при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).
2. После восстановления ясного сознания и уровня гликемии оставить больного дома, передать актив в ЛПУ.
3. Показания к госпитализации:

• если пациент живет один;
• повторение гипогликемической комы в течение суток;
• отравление сахароснижающими препаратами;
• развитие церебральной комы (отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови).

При отказе актив в ЛПУ.

Наркотическая (опиатная) кома

Опиатная кома — кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препаратов, имитирующих действие опия.

Опорные диагностические признаки: тяжелая острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений менее 10 в 1 минуту, тотальный цианоз), коматозное состояние, выраженный миоз. Первые 2 признака определяют тяжесть отравления, появление других жизнеугрожающих симптомов и осложнений.

В диагностике наркотической комы нужно учитывать молодой возраст пациента (13—25 лет), данные анамнеза и окружающей обстановки, наличие следов в/в инъекций на конечностях («дорожки наркомана»).

Медицинская помощь при опиатной коме

Немедленно обеспечить восстановление проходимости ВДП, начать вспомогательную вентиляцию легких мешком АМБУ, при апноэ ИВЛ с использованием кислорода 100 об% (это позволяет максимально быстро уменьшить гипоксию тканей и предотвратить повреждение коры головного мозга!).

Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые 2—3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невозможности в/в введения налоксона, препарат вводят в корень языка. Перед введением налоксона больного необходимо фиксировать, т. к. при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипоксии возможно развитие возбуждения и агрессивности!

При отсутствии у больного пробуждающего эффекта после первого в/в введения 2 мл налоксона диагноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отравление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, гипогликемическое состояние.

С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза (в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):

• обеспечить надежный венозный доступ;
• инфузионная терапия: полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) 400—800 мл в/в.

В случае развития клинической смерти проводится СЛР, во время которой особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких.

Все больные, находящиеся в наркотической коме на момент прибытия бригады СМП, подлежат госпитализации. Рецидив наркотической комы может наступить через 1—2 часа, особенно при отравлении препаратами длительного действия. При отказе — актив в ЛПУ.

Печеночная кома

• Печеночная кома — терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в результате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.
• В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома.
• Прекома I характеризуется: замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иногда спутанной речью.

Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные могут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).

Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выражен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен). Температура тела 39—40°С, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.

Медицинская помощь при печеночной коме

При печеночной коме на фоне хронических заболеваний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогенетическая медикаментозная терапия не требуется, необходимость проведения симптоматической терапии определяется индивидуально.

При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени:

• при насыщении крови кислородом менее 90%: восстановление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40—60 об%); при угрозе остановки дыхания — вспомогательная вентиляция легких;

• при АД сист менее 90 мм рт. ст.: инфузия вазопрессоров (мезатон или дофамин);

• дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5% 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в или тиоктовая кислота (тиолепта, берлитион) 600 мг в/в капельно; пиридоксин (вит В6) 5% 5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5-10 мл в/в;

• при развитии острой печеночной недостаточности на фоне острого вирусного гепатита: преднизолон 90—120 мг (3% 3—4 мл) в/в или другие глюкокортикоидные препараты в эквивалентных дозах;

• с целью уменьшения отека головного мозга: маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;

• при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4-8 мл в/в.

Госпитализации в профильный стационар (инфекционный, токсикологический) подлежат больные при развитии печеночной недостаточности на фоне острых заболеваний печени (острый вирусный или токсический гепатит). При отказе — актив в ЛПУ.

К.А. Свешников, Д.Б. Якушев

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/taktika-i-okazanie-ekstrennoj-pomoshhi-pri-komax-na-dogospitalnom-etape/