Стимуляция спинного мозга: методы облегчения боли

Электрическая стимуляция спинного мозга вернула парализованным способность ходить. С этого года такие же операции будут проводить в России.

Ольга Волкова

В конце 2018 года группа швейцарских ученых заявила о сенсации: трем парализованным пациентам с давними травмами позвоночника вернули способность ходить.

Чудо стало возможным благодаря электродам, вживленным в поврежденный спинной мозг и стимулирующим его электрическими импульсами определенной частоты. С нового года подобные операции собираются делать и в России.

В особенностях метода и перспективах его использования разбирался «Огонек».

Не хуже швейцарских часов

В госпитале Университета Лозанны нейрохирург Джоселин Блох имплантировала в позвоночник каждого по электрическому стимулятору. Стимулятор работает от пульта, включается врачом или самим пациентом и посылает импульсы к определенным группам мышц в ногах. При этом добровольцы параллельно проходили обычный курс реабилитации, состоящий из массажа и специальных упражнений.

Результаты превзошли все ожидания реабилитологов: через неделю парализованные пациенты смогли ходить с механической поддержкой, а еще через пять месяцев двое из них сумели сделать несколько шагов, даже не включая нейростимулятор,— поврежденные нейронные связи начали восстанавливаться. Само собой, тут же во весь рост встал вопрос о степени уникальности эксперимента. Попросту говоря, получат ли другие обездвиженные шанс вновь ходить на своих ногах?

Успеху ученых из Федеральной политехнической школы Лозанны предшествовали многолетние эксперименты на крысах.

Животным с частично пересеченным спинным мозгом точно так же вживляли в позвоночник электроды — оснащенная электростимулятором крыса при поддержке начинала резво передвигаться на задних лапах.

Правда, в лабораторных условиях проводить такие опыты проще, ведь в реальности не бывает двух абсолютно идентичных травм позвоночника, каждый случай уникален, и к каждому пациенту приходится искать особый подход. Тем не менее метод сработал и на людях.

Ученые объясняют результативность своих усилий высокой точностью установки и прицельным воздействием имплантатов.

— Мы стремились к тому, чтобы нейростимуляция была такой же точной, как швейцарские часы,— говорит нейрохирург Джоселин Блох.— Особые конфигурации электродов, установленных нами, активируют специфические области спинного мозга, имитируя команды мозга, которые запускают ходьбу.

А руководитель исследования Грегуар Куртин объясняет, почему он уже в первую неделю после установки имплантатов понял, что ступил на правильный путь.

— За годы испытаний этого метода на животных мы добились глубокого понимания того, как происходит активация спинного мозга естественным образом,— объясняет он.— Мы поняли, что решающую роль в способности пациента двигаться играет точное время и место электростимуляции. Именно это вызывает рост новых нервных связей.

По нужному адресу

Напомним, что спинной мозг отвечает за равновесие и координацию при любых движениях человека. Мы управляем своим телом благодаря контактам спинномозговых нейронов с центрами головного мозга. Для этого нужно, чтобы нейронные сети в спинном мозге оставались целостными.

Такая «адресная» нейротехнология дает возможность активных тренировок, в отличие от пассивных упражнений, например, с помощью экзоскелета.

Предшественники Куртина и Блох использовали непрерывную электростимуляцию. Но она не давала стойкого результата: как только ее отключали, пациенты возвращались к обездвиженному состоянию.

Принцип действия новой нейротехнологии пока до конца непонятен, да и выборка пациентов пока что мала, однако первые успехи вдохновили швейцарцев на новые опыты.

Теперь они хотят испытать действие электростимулятора на раннем этапе после травмы, когда нервно-мышечная система еще не атрофировалась после хронического паралича, и потенциал для выздоровления больший.

— По сути, мы создаем нейротехнологию следующего поколения,— говорит невролог Куртин.— Наша цель — разработать лечение, доступное в клиниках по всему миру.

Российские реабилитологи пока не могут оценить преимущества использования нейростимуляторов при работе с парализованными и комментируют достижения Грегуара Куртина с долей профессионального скепсиса.

— Мы сможем обсуждать применение этой технологии, когда она покажет статистически значимый результат, будет детально изучена и обоснована,— говорит заведующий отделением реабилитации Междисциплинарного центра реабилитации Василий Купрейчик.— Пока то, что делает доктор Куртин, требует осмысливания.

Впрочем, их коллеги нейрохирурги более оптимистичны. Дело в том, что спинальные электростимуляторы в мире используются довольно давно: в США сегодня живут около 250 тысяч человек с имплантированными системами электростимуляции. В России нейростимуляцией на научном уровне занимаются 30 медицинских учреждений.

До недавнего времени за год в нашей стране устанавливалось 800 спинальных электростимуляторов, сейчас эта цифра выросла до 1200 — такова сейчас квота государства на бесплатные операции. Но до сих пор эту технологию использовали не для лечения парализованных.

Она помогала решить другие задачи, прежде всего проблему хронических болей, а также симптоматическое лечение сложных генетических заболеваний, связанных с потерей подвижности. Швейцарские неврологи сделали ставку на факторы, которые прежде считались побочными эффектами в борьбе с другими болезнями.

Теперь ученым остается только подтвердить свою разработку в более масштабных исследованиях.

Лечение электрической рыбой

Первым нейростимуляцию использовал, как ни странно, еще Гиппократ. Он описывал метод лечения невралгии тройничного нерва с помощью прикладывания электрического ската к больной половине лица. Вряд ли Гиппократ понимал механизм действия своей терапии, но он видел, что удар электричества способен переключить боль.

Первые научные публикации по спинальной стимуляции вышли в 1967 году. Уже тогда американские нейрохирурги создали технологию, которую сегодня швейцарские ученые приспособили для лечения парализованных.

В конце 1960-х американцы додумались вживлять электроды на поверхность спинного мозга пациентам с хронической болью. Ученые предположили, что если на пути болевого сигнала поставить электрическую «ловушку», то можно обмануть восприятие: сигнал не дойдет до коры головного мозга и не будет считан как боль.

— Электроды стали устанавливать на задние столбы спинного мозга,— рассказывает «Огоньку» член Европейского общества нейрохирургов, нейрохирург из Научного центра неврологии Алексей Кащеев.— Тогда это представляло собой серьезную операцию: делался разрез, удалялась часть позвоночника.

Наша задача — перекрыть зону боли новыми ощущениями, чтобы человек перестал страдать. Теперь вместо изматывающей боли он начинает чувствовать легкие вибрации, почти не различимые мурашки. Конечно, этот метод используется только в крайних случаях, когда другое лечение не помогает и есть риск суицида.

Никому не придет в голову лечить электростимуляцией, скажем, зубную боль. Но по данным ВОЗ, 40 процентов людей старше 65 лет страдают хронической болью, и эту проблему приходится решать.

Алексей Кащеев в год делает 400–450 операций на спинном мозге, позвоночнике и периферических нервах. Из них 20 — по установке нейростимуляторов.

Сам имплантат стоит около 1,5 млн рублей, и большая часть этой суммы приходится на стоимость генератора тока, который отдельно устанавливается под кожу и соединяется со стимулятором тонким проводом.

Врачи не могут гарантировать, что нейростимуляция сработает для каждого пациента, поэтому проводят недельный тестовый период: провод от стимулятора выводят наружу и соединяют с источником тока, которым управляет пациент.

Если выясняется, что электростимуляция помогает, под местным наркозом проводят вторую операцию — вживляют маленькую заряжающуюся батарею. Пациент получает пульт управления, которым можно включать и выключать устройство, или убавлять силу тока, если, например, стимуляция усилилась, из-за того что электрод слишком крепко прижался к спинному мозгу, когда человек лег на спину.

— Нейромодуляция — одно из самых перспективных направлений в нейрохирургии,— утверждает Алексей Кащеев из Научного центра неврологии.

— Я не удивлюсь, если она заменит очень многие способы лечения, потому что она избавляет человека непосредственно от того, что его беспокоит, и при этом лишена серьезных рисков или побочных эффектов.

Метод может не сработать, или у человека может сместиться электрод и нарушится зона стимуляции — вот и все риски. Их не сравнить с возможностью большой кровопотери, с нарушением каких-то функций или с формированием хронической боли, которая возникает при повреждении нерва.

Жизнь в пять раз лучше

Как мы уже говорили, точный механизм действия нейростимуляции до сих пор не раскрыт, и потому метод постоянно преподносит ученым сюрпризы. Например, выяснилось, что этим способом можно спасать конечности у больных с критической ишемией — когда нога гибнет из-за сахарного диабета или из-за непоправимого нарушения артериального кровообращения.

От безысходности им стали устанавливать электростимуляторы, чтобы облегчить хроническую боль, и вдруг выяснилось, что, воздействуя на конечность, можно добиться не только обезболивания, но и расширения сосудов.

У Алексея Кащеева есть пациенты, которым благодаря нейростимуляции удалось спасти ногу от ампутации: ограничились ампутаций нескольких пальцев.

В середине 80-х годов имплантаты на позвоночник стали устанавливать больным с рассеянным склерозом — ноги у них и болят, и теряют подвижность.

Врачи рассчитывали только на обезболивание, но выяснилось, что эти пациенты стали лучше ходить. Нейрохирурги подчеркивают: чуда — полного излечения парализованного — они пока обеспечить не могут.

Но параметры ходьбы у таких больных стали объективно лучше.

— Российские врачи первыми в мире описали использование спинальной стимуляции у пациентов с болезнью Штрюмпеля,— рассказывает нейрохирург Алексей Кащеев.

— Это неизлечимое генетическое заболевание начинает проявляться в 20–30 лет в виде судорог в ногах и ведет к разрушению спинного мозга, утрачивается способность ходить. Так вот, статья вышла в 2015 году, с тех пор мы регулярно устанавливаем имплантаты таким больным.

Первым пациентом у нас был дирижер и аранжировщик — утрата возможности нажимать на клавиши стала для него настоящей трагедией. Нет, он не излечился, но стал гораздо лучше ходить и двигаться.

Прошло еще слишком мало времени, чтобы сделать вывод, тормозит ли стимуляция развитие самой болезни. Но мы установили: со стимулятором качество жизни наших пациентов улучшается в разы.

Кащеев рассчитывает, что в 2019-м московский Научный центр неврологии вслед за швейцарскими коллегами начнет целенаправленно вживлять электростимуляторы больным с парализованными конечностями.

И надеется, что часть из них ходить сможет. Возможно, электростимуляция продемонстрирует врачам и другие неожиданные эффекты.

— Важно, чтобы пациенты не строили иллюзий: не существует людей, которым метод помог на 100 процентов,— предостерегает нейрохирург Кащеев.— Но он существенно улучшает качество жизни и его можно использовать в комплексе с другими методами — с лекарствами, с физиотерапией, потому что ограничений немного.

Подходит даже пожилым — самому старшему моему пациенту 91 год. А другой пациент — он перенес 17 операций на голени, одну на позвоночнике, постоянно принимал обезболивающие — после операции два года назад снова активно занимается спортом, дайвингом: в год — до 50 прыжков с парашютом.

Куда дальше?

В любом случае метод будет развиваться. Параллельно с выяснением новых эффектов воздействия нейростимуляции на организм ученые совершенствуют и само устройство.

На Западе, к слову, уже создан имплантат, в котором электрод совмещен с генератором тока. Таким образом устройство становится более компактным, а главное — беспроводным.

Это дает возможность устанавливать имплантат на подвижной части тела и не опасаться, что при движении провод выдернется из генератора.

В будущем, считают медики, для подобных больных станет доступен нейроинтерфейс, то есть прямая связь головного мозга с электронным устройством. Пациенты с нейростимуляторами откажутся от пультов управления, так как работа имплантата будет согласована непосредственно с командами головного мозга.

Сейчас это кажется фантастикой, но, как свидетельствует множество научных примеров, будущее часто приходит, когда его не ждут.

Источник: https://www.kommersant.ru/doc/3875807

Способ хронической электростимуляции спинного мозга

Область техники

Изобретение относится к медицине, в частности к реабилитации и нейрохирургии, может быть отнесено к физиотерапии и неврологии. Предназначено для использования при хронической электростимуляции спинного мозга у пациентов с поражением спинного мозга, вызванным заболеванием или травматическим повреждением, в качестве техники установки и фиксации электродов с использованием имплантата.

Уровень техники

Способы электростимуляции спинного мозга с использованием электродов известны и используются в медицинской практике. Воздействие электрическим током на пораженные участки спинного мозга приводит к выраженному болеутоляющему эффекту, активирует процессы, связанные с регенерацией и восстановлением утраченных функций спинного мозга [Карепов Г.В.

ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. — К.: Здоровья, 1991. С. 10-12]. Как правило, метод связан с пункционной или интраоперационной имплантацией электродов на твердую мозговую оболочку спинного мозга. В частности, используются проволочные (цилиндрические) электроды.

Электростимуляция спинного мозга позволяет устранить прогрессирующие дегенеративные процессы в нижележащих сегментах спинного мозга, что приводит к восстановлению нарушенной иннервации внутренних органов и тканей.

Известен способ лечения больных с хроническим поражением спинного мозга ([1], патент RU 2204423).

Сеансы электростимуляции осуществляют с помощью имплантированной на постоянной основе системы для хронической стимуляции, включающей пару проволочных (цилиндрических) электродов, соединенных с погружной частью стимулятора приемником, имплантированным на переднюю брюшную стенку, и наружно расположенный передатчик, который связан индуктивной связью с приемником. Стимуляцию проводят электродами, наложенными на твердую мозговую оболочку спинного мозга. Через иглу Thouhy (Туохи) пункционно эпидурально (на твердую мозговую оболочку) устанавливают два проволочных электрода. Под рентгенологическим контролем определяют зону стояния электродов, после чего электроды подтягивают на рассчитанную величину. Проводником троакарного типа через микроразрезы формируют подкожный канал по боковой поверхности брюшной стенки, в который погружают электроды, соединенные с постоянным коннектором. К коннектору присоединяют имплантируемый стимулятор, погруженный в предварительно подготовленный карман в подкожно-жировой клетчатке передней поверхности живота. Кожные раны в области разрезов (над электродами, коннектором, стимулятором) ушивают наглухо. В качестве источника электрических сигналов используют электростимулятор «Нейроэлект ИЭГСМ ПБ4.000», связь между погружной и накожной частями которого осуществляется индукционно.

Данный способ [1] травматичен, требует имплантацию стимулятора и коннектора в подкожно-жировую клетчатку, для этого выполняются разрезы, для замены электрода необходима повторная операция. Не исключается миграция электрода в момент удаления иглы Туохи, что может привести к повреждению спинного мозга.

Электроды устанавливают в эпидуральное пространство, при этом не обеспечена фиксация положения электрода. При движениях в позвоночнике допускается непроизвольное перемещение электрода в направлении к спинному мозгу, допускается его травмирование электродом.

Кроме того, при движении в позвоночнике, в виду его сегментарного строения, допускается изгиб и повреждение электрода в межостистом пространстве, в месте перехода электрода из межостистого пространства в эпидуральное.

Известен способ хирургического лечения повреждений спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме ([2], патент RU 2291722). Способ предусматривает имплантацию в зону повреждения электродов и последующую электростимуляцию.

Интраоперационно устанавливают одну пару электродов в эпидуральное пространство на твердую мозговую оболочку над передними отделами спинного мозга ниже уровня его повреждения, а другую пару электродов — пункционно в область задних столбов спинного мозга выше уровня его повреждения, и последовательно проводят электростимуляцию.

Иглу, соединенную с водным манометром, направляют между остистыми отростками позвонков строго по средней линии до соприкосновения с желтой связкой. Ощущение легкого «проваливания» и одновременно с этим снижение столба жидкости в манометре указывает на нахождение конца иглы в эпидуральном пространстве. Через просвет иглы в эпидуральное пространство устанавливают электрод.

Иглу удаляют, а электрод остается в эпидуральном пространстве. Внешние концы электродов выводят наружу вне операционной раны и фиксируют к коже шелковыми швами. Электростимуляцию выполняют на двухканальном электростимуляторе типа «Элиман-206».

Способ [2] не исключает непроизвольную миграцию электрода в момент удаления иглы Туохи, что может привести к повреждению спинного мозга.

Внешние концы электродов фиксируют швами к коже, это не обеспечивает полной неподвижности электрода, затрудняет его снятие и повторную установку.

При достижении удовлетворительного положения электрода невозможно воспроизвести это положение электрода в случае повторной установки электрода после удаления.

При движении в позвоночнике, в виду его сегментарного строения, допускается изгиб и повреждение электрода в межостистом пространстве, в месте перехода электрода из межостистого пространства в эпидуральное. Способ [2] предусматривает интраоперационную установку электродов, что не позволяет использовать его для проведения электростимуляции больных, которым оперативное лечение не показано.

Известен способ фиксации электрода системы хронической стимуляции спинного мозга ([3], заявка на патент RU 2013146103). Силиконовый якорь электрода фиксируется не рассасывающимися нитями к апоневрозу через полипропиленовую прокладку.

В данном способе [3] якорь электрода фиксируют швами к апоневрозу, это не обеспечивает полной неподвижности электрода, затрудняет его снятие и повторную установку.

При необходимости сложно временно удалить электрод на период, когда электростимуляция не проводится, и установить на прежнее место, когда требуется возобновление электростимуляции. При достижении удовлетворительного положения электрода невозможно воспроизвести это положение повторно, в случае установки после удаления.

Известен способ электростимуляции спинного мозга ([4], патент RU 2441679). Способ [4] предусматривает пункционную установку электродов в эпидуральное пространство и их накожное крепление с последующим проведением сеансов электростимуляции.

В эпидуральное пространство вводят одновременно два электрода, непосредственно перед выполнением сеансов на тыльную поверхность дистальных сегментов верхних или нижних конечностей устанавливают накожные электроды. Через трубчатую иглу (игла Дюфо) в эпидуральное пространство вводят электрод.

Глубину его погружения контролируют рентгенологически с таким расчетом, чтобы электрод расположился на твердой мозговой оболочке.

Удерживая электрод в заданном положении, вращательными движениями удаляют иглу, и выступающий конец электрода фиксируют к коже узловым швом, при этом установленный электрод не должен изменить свое положение. Электростимуляция выполнялась с помощью аппарата «Миоритм-082».

Данный способ [4] не исключает непроизвольную миграцию электрода в момент удаления трубчатой иглы (Дюфо, Туохи) и пришивания к коже, что может привести к повреждению спинного мозга.

Внешние концы электродов фиксируют швами к коже, это не обеспечивает полной неподвижности электрода, затрудняет его снятие и повторную установку, вызывает дискомфорт у пациента.

В месте перехода электрода из межостистого пространства в эпидуральное допускается изгиб и повреждение электрода, ввиду анатомических особенностей строения позвоночного столба. При движении позвоночника это приводит к нарушению целостности электрода.

• Сущность изобретения
• Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является обеспечение хронической электростимуляции спинного мозга у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника, посредством проволочных (цилиндрических, стержневых, игольчатых) электродов (далее электродов), установленных в субдуральное или эпидуральное пространство, с обеспечением надежной фиксации заданного положения электрода, с обеспечением удобства снятия и повторной установки электрода, и снижения риска развития осложнений при выполнении электростимуляции.
• Технический результат заключается в обеспечении возможности периодической электростимуляции спинного мозга пациента проволочными электродами с минимизацией риска развития осложнений.

Технический результат достигается тем, что способ хронической электростимуляции спинного мозга включает установку на позвоночник в область, прилежащую к спинному мозгу, электродов, под рентгенологическим контролем, с использованием проводника, фиксацию электродов, подключение электродов к аппарату для электростимуляции.

Для установки и фиксации электрода в дужку позвонка имплантируют устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода. При этом в дужке позвонка выполняют канал по направлению к спинному мозгу, в канал устанавливают устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода.

Через имплантированное устройство проводят электрод в область, прилежащую к спинному мозгу, и фиксируют электрод в достигнутом положении в имплантированном устройстве.

Риск развития осложнений вследствие миграции проволочного электрода или его повреждения (в результате изгиба) снижается путем фиксации электрода в имплантируемом в позвонок устройстве, являющемся проводником и фиксатором электрода, предотвращающем смещение электрода во время электростимуляции. Также снижается риск травматического удаления электрода в периоды, когда электростимуляция не проводится, так как обеспечивается возможность периодического снятия электрода и повторной установки на прежнее место.

Изобретение поясняется графическими материалами.

Фиг. 1 — Схема, вид на позвонок сверху, показан канал в дужке позвонка, имплантируемое устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода, электрод.

Фиг. 2 — Схема, вид на позвонок сбоку, показан канал в дужке позвонка, имплантируемое устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода.

Фиг. 3 — Рисунок, вид на позвонок сверху, в дужку позвонка имплантировано устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода, в устройстве установлен электрод.

Способ осуществляется следующим образом.

Манипуляции проводят под анестезией и рентгенконтролем, используя электронно-оптический преобразователь (ЭОП). В область, прилежащую к спинному мозгу 1 (Фиг. 1; 2; 3), устанавливают электроды 2 (Фиг. 1; 2; 3; 4). Для установки одного электрода 2 осуществляют задний доступ к дужке позвонка 3 (Фиг. 1; 2; 3; 4) через разрез мягких тканей (открытый доступ).

Также может быть применен малоинвазивный доступ, производят прокол (или микроразрез) и установку один на другой трубчатых проводников. В дужку позвонка 3 имплантируют устройство 4 (Фиг. 1; 2; 3; 4), являющееся проводником и фиксатором электрода 2.

Для этого на участке дужки позвонка 3, расположенном в промежутке от внутреннего края суставного отростка до остистого отростка по нижнем у краю дужки, используя фрезу, выполняют углубление 5 (Фиг. 1) глубиной до 1 мм. В углубление устанавливают проводник (направитель в виде трубки или втулки с внутренним диаметром 1,8 мм, на схемах не показан).

В сагиттальной плоскости проводник устанавливают в косом направлении, угол около 135 градусов от аксиальной плоскости (плоскость дуги позвонка), наружный конец проводника отклоняют в каудальном направлении. В аксиальной плоскости проводник устанавливают под углом к сагиттальной плоскости. В проводник вводят сверло и формируют канал 6 (Фиг.

1) в дужке позвонка по направлению к спинному мозгу 1. В канал 6 в дужке позвонка 3 в заданном направлении вводится (устанавливается, имплантируется) устройство 4, являющееся проводником и фиксатором электрода, направление введения контролируется визуально с помощью ЭОП.

Устройство 4, являющееся проводником и фиксатором электрода 2, может быть выполнено в виде полого винта из биосовместимого инертного материала (фторопласт, силикон, титановый сплав и т.п.), снабжено цанговым зажимом на внешнем конце для фиксации электрода и колпачком для герметизации.

Электрод 2 проводят через имплантированное устройство 4 в область, прилежащую к спинному мозгу 1, и фиксируют в достигнутом положении в имплантированном устройстве 4.

Мандрен удаляют, в устройство 4, являющееся проводником и фиксатором электрода 2, на заданную глубину под рентгенконтролем вводят электрод 2, добившись оптимального положения электрода 2 относительно спинного мозга 1, фиксируют электрод в устройстве 4. Когда устройство 4 выполнено с цанговым зажимом и колпачком, электрод 2 фиксируют цанговым зажимом и колпачком.

Электрод 2 неподвижно зажимается в устройстве 4. Таким образом, электрод 2 прочно фиксируется в заданном положении в позвонке. Для установки остальных электродов 2, используемых при электростимуляции спинного мозга 1, производят аналогичные манипуляции, фиксируя электроды 2 к позвоночному столбу.

Электроды 2 проводят к задним отделам спинного мозга, устанавливают их в зависимости от повреждений спинного мозга 1 и методики электростимуляции в субдуральное пространство (под твердую спинномозговую оболочку) или эпидуральное пространство (на твердую спинномозговую оболочку) на различных участках спинного мозга 1. Провода 7 (Фиг. 2) электродов 2 подключают к источнику 8 (Фиг.

2) электрических импульсов (аппарат для электростимуляции) и проводят сеанс электростимуляции. Электростимуляцию спинного мозга осуществляют импульсным электрическим током. После окончания курса электростимуляции электроды 2 извлекаются из имплантированного устройства 4. Для этого, когда устройство 4 выполнено с цанговым зажимом, снимают колпачок и ослабляют цанговый зажим. Устройство 4 при этом оставляют в дужке позвонка 3. Для прохождения повторного курса электростимуляции электроды устанавливаются на прежние места в имплантированные устройства 4, под визуальным контролем с использованием ЭОП. Может быть использован аппарат для электростимуляции с индуктивным приемником и передатчиком (имплантируемый нейростимулятор «НейСи-3М»). В этом случае электроды 2 проводами 7 соединяют с подкожно имплантированным индуктивным приемником. Аппарат для электростимуляции генерирует импульсы и передает их через индуктивный передатчик. В этом случае электроды 2 имплантируют на постоянной основе.

Способ может быть применен в специализированных медицинских учреждениях, имеющих соответствующее оборудование и инструмент.

Способ хронической электростимуляции спинного мозга, включающий установку на позвоночник в область, прилежащую к спинному мозгу, электродов, под рентгенологическим контролем, с использованием проводника, фиксацию электродов, подключение электродов к аппарату для электростимуляции, отличающийся тем, что для установки и фиксации электрода в дужку позвонка имплантируют устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода, при этом в дужке позвонка выполняют канал по направлению к спинному мозгу, в канал устанавливают устройство, являющееся проводником и фиксатором электрода, через устройство проводят электрод в область, прилежащую к спинному мозгу, и фиксируют электрод в достигнутом положении в устройстве.

Источник: https://edrid.ru/rid/217.015.aac0.html

Методы нейромодуляции в лечении хронических болевых синдромов

… нашли широкое применение и доказали свою эффективность.

• С учетом актуальных выводов молекулярной биологии, в которых болевая память рассматривается как последствие специфической активизации определенных генов в спинном мозге, лечебное воздействие электрической нейростимуляции спинного мозга и подоболочечной опиоидной терапии проявляется в новом свете: новейшие знания о механизмах воздействия этих методов доказывают, что они оказывают тормозное влияние на вызванную болью активизацию нервных клеток в задних рогах спинного мозга.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ

Среди различных методов нейромодуляции чаще всего применяется эпидуральная стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation – SCS), или нейростимуляция, при этом используются системы с одним и несколькими электродами.

Нейростимуляция возможна на различных уровнях нервной системы: в области периферических нервов, спинного мозга, таламуса, ganglion trigeminale и двигательной области коры большого мозга.

Результаты нейростимуляции показывают различную положительную динамику, а в случаях ее применения у пациентов, страдающих болевым синдромом, тяжело поддающимся лечению признанными мультимодальными обезболивающими методами, можно избежать использования длительных и требующих больших финансовых затрат как медикаментозных, так и немедикаментозных альтернативных методов лечения, влекущих за собой выраженные побочные эффекты и тем самым оказывающих негативное влияние на качество жизни пациентов. При этом имеющиеся данные показывают, что несмотря на изначально высокие финансовые затраты, связанные с имплантацией системы SCS, дальнейшее длительное применение нейростимуляции приводит к существенному сокращению затрат на лечение. Электрическая стимуляция заднего столба спинного мозга в лечении хронических болей была введена C. Shealy et al. в 1967 г. Основанием для клинического применения электростимуляции была разработанная R. Melzack, P. Wall «теория контроля ворот», в которой авторы высказали утверждение о том, что электрическая активизация толстых миелинизированных нервных волокон, передающих неболевые сенсорные импульсы, блокирует болевую активность тонких немиелинизированных волокон в задних рогах спинного мозга. Стимуляция спинного мозга, согласно клиническому опыту, является средством выбора в случаях невропатических болей после неполного повреждения периферических нервов, нервных корешков и собственно спинного мозга. Проведенные в последние годы нейрофизиологические и нейрофармакологические исследования дали следующие новые результаты о механизмах воздействия эпидуральной SCS: 1 — модуляция боли через SCS затрагивает несколько невральных систем; SCS непосредственно блокирует ноцицептивную трансмиссию сначала в tractus spinothalamicus, а затем на сегментарномом уровне, в задних рогах спинного мозга и через полисинаптические соединения с мозговым стволом; 2 — SCS понижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывает периферическую вазодилатацию, повышение температуры кожи и уменьшение частоты сердечных сокращений; 3 — SCS высвобождает многочисленные вещества со свойствами трансмиттера или нейромодулятора, например ГАМК, серотонин, вещество P, адреналин и глицерин; активизация опиоидов, обусловленная стимуляцией, маловероятна, так как налоксон не может купировать стимулирующее действие SCS. Стимуляция периферических нервов применяется при невропатических болях, комплексном региональном болевом синдроме I и II типа, фантомных болях, неполном поражении нервного сплетения. Нейроаксиальная стимуляция применяется в случае упорных болей, которые не реагируют или недостаточно реагируют на системное использование опиоидов при радикулопатиях, частичном поражении нервного сплетения, неполном поражении спинного мозга, фантомной боли, невралгии при опоясывающем лишае и после него, посттравматическом и послеоперационном болевом синдроме. Противопоказаниями к нейроаксиальной стимуляции являются полный разрыв корешка спинномозгового нерва и повреждение спинного мозга. Интракраниальная стимуляция показана в случаях таламического болевого синдрома, полного или частичного повреждения спинного мозга, разрыва нервных корешков. Метод электрической стимуляции спинного мозга может осуществляться посредством имплантированных эпидуральных электродов как через внешний радиочастотный трансмиттер, так и через полностью имплантируемый, работающий на батареях импульсный генератор, программируемый извне. Оперативное вмешательство проходит в два этапа: проведение тестовой стимуляции через эпидуральный электрод, выводимый чрескожно; в случае положительного результата теста производится имплантация приемника, который соединяется с установленным в эпидуральном пространстве спинного мозга электродом, распределение полюсов которого происходит таким образом, что электрическая модуляция концентрируется непосредственно в задних рогах спинного мозга, богатых нейропептидами. Имплантация перидурального электрода проводится под местным наркозом при соблюдении строгой асептики. Возможные осложнения при проведении стимуляции спинного мозга: перелом электрода – 0,5–4 % случаев, локальная раневая инфекция – 1–3 %, смещение электрода – 8–15 %. Интраспинальные или интракраниальные инфекции, гематомы, повреждения нервов и истечение ликвора описываются крайне редко.

1. Происходит их дальнейшее совершенствование методов электростимуляции спинного мозга — улучшается дизайн электродов, при этом надежды возлагаются на использование многополюсных электродов, управляемых внешними компьютерными программами.

ПОДОБОЛОЧЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ

С момента открытия нейропептидов и рецепторов опиата в мозговом стволе и спинном мозге эпидуральная опиоидная терапия получает возрастающее признание в лечении упорных болей, резистентных к сильнодействующим пероральным анальгетикам, а также оказывается эффективной в случаях болевого синдрома, обусловленного опухолевым процессом.

Было установлено, что спинально введенные наркотики сначала действуют на пресинаптические и постсинаптические рецепторы в substantia gelantinosa заднего рога спинного мозга. При этом вызванная аналгезия не влияет на тактильные ощущения, моторные функции или симпатические рефлексы. Успешные болюсные инъекции опиоидов впервые были проведены J.K. Wang et al. в 1979 г.

Позднее предпринимались болюсные инъекции через перманентные подкожные резервуары. С начала 80-х гг. ХХ в. в нашем распоряжении находятся имплантируемые инфузионные насосы для непрерывного интратекального применения наркотических средств.

Во всем мире самое большое распространение в качестве средства для интратекального применения нашел морфин. Гидрофильность и длительная адгезия к рецептору позволяют считать морфин золотым стандартом в терапии хронических болей, неизлечиваемых другими способами.

В Германии также широко распространено интратекальное и интравентрикулярное применение бупренорфина, который по причине своей липофильности хорошо подходит для лечения сегментарных болей.

В отличие от эпидуральной электростимуляции, наибольшее воздействие которой проявляется при лечении невропатических болей, эпидуральное медикаментозное лечение подходит как для ноцицептивных, невропатических и смешанных форм боли, так и для лечения болей при мышечной спастичности, на которые нельзя оказать влияния другими, менее инвазивными видами терапии.

В то время как интратекальная опиоидная терапия при болях неопластического генеза является общепризнанным методом лечения, по поводу длительного лечения опиоидами при хронических болях, не вызванных опухолевым процессом, высказываются предостережения, обусловленные страхом перед появлением зависимости, развитием переносимости лекарств и непреодолимого патологического влечения.

На международных конференциях в Мемфисе (1997) и Брюсселе (1998) был проведен обмен опытом и высказаны рекомендации к использованию эпидурального опиодного лечения также при незлокачественных болях. Предпосылкой для применения этого метода, по рекомендациям международных конференций по выработке консенсуса, является всеобъемлющее обучение медицинского персонала, уверенное владение данным методом многопрофильными командами врачей, а также глубокое понимание анатомии, психологии, нейрофармакологии нейромодуляторных центров в спинном и головном мозге, а также знание системных осложнений. Кроме того, существенными составляющими успеха применения метода являются точная диагностика и тщательный отбор пациентов.

Осложнения, возникающие в ходе лечения, чаще всего носят техногенный характер. Так в 12–18 % случаев отмечены смещение и облитерация катетера, а также разъединение его составляющих. Менее чем в 5 % случаев причиной эксплантации становятся технические дефекты имплантированного насоса.

Развитие таких инфекций, как менингит, происходит в исключительных случаях.

При проведении интратекальной опиоидной терапии возможны временные побочные эффекты: тошнота, рвота, кожный зуд, нарушения мочеиспускания, которые со временем регрессируют, длительные побочные эффекты (нарушения либидо и потоотделения, периферические отеки, общая усталость) отмечены менее чем у 15 % пациентов.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2117

Стимуляция спинного мозга побеждает паралич

Ученые подтвердили, что стимуляция спинного мозга может восстановить осознанное движение у парализованных пациентов, которым не помогали другие методы лечения, — пишет sciencenews.org со ссылкой на Nature.

Ученые подтвердили, что стимуляция спинного мозга может восстановить осознанное движение у парализованных пациентов, которым не помогали другие методы лечения, — пишет sciencenews.org со ссылкой на Nature.

В течение пяти месяцев тренировок и целенаправленной стимуляции нервных клеток в спинном мозге три человека с тяжелой травмой спинного мозга смогли передвигаться с различной степенью поддержки.

Электрические импульсы усиливают сигналы, поступающие из нижних конечностей, помогая мозгу и ногам парализованных людей находиться в более тесной связи.

Это говорит о том, что лечение помогло укрепить нервные связи между головным мозгом и спинным мозгом, которые были повреждены после травмы.

Такой уровень эффективности лечения оказался «чрезвычайно волнующим», — говорит Чет Мориц — невролог из Вашингтонского университета в Сиэтле, который не принимал участия в работе.

Все три пациента были парализованы в результате травмы, по крайней мере, четыре года назад, но не восстановили двигательные функции после интенсивной реабилитации, несмотря на то, что некоторые нервные связи сохранились.

«Распространение этих результатов… действительно важно», — говорит Сьюзан Харкема, невролог из Университета Луисвилля в Кентукки. Ученым удалось показать, что тренировка и стимуляция помогают людям выздоравливать.

Пациентам имплантировали генерирующий импульсы прибор размером со спичечный коробок, разработанный первоначально для облегчения боли.

В отличие от предыдущих случаев использования прибора, когда стимуляция происходила постоянно, в этот раз команда разработала беспроводную систему для управления стимулятором, чтобы обеспечить точное выделение импульсов электричества конкретным нейронам в определенные моменты времени, согласованные с желаемыми движениями мышц.

По мнению ученых, постоянная стимуляция также может препятствовать способности пациентов ощущать свои конечности в пространстве.

Это ощущение важно для сложных скоординированных движений, таких как ходьба, которая требует, чтобы многие группы мышц работали вместе.

Пациенты, получавшие импульсы, должны были научиться координировать свои движения со стимуляцией. Сначала люди получали помощь от приспособления, которое поддерживало их корпус и помогало оставаться в вертикальном положении.

В течение недели после начала лечения все три пациента могли ходить, получая стимуляцию спинного мозга. Через пять месяцев два пациента прогрессировали до ходьбы, при которой в поддержке нуждались только 35 процентов их веса тела.

Третий пациент, имевший более серьезные травмы, нуждался в дополнительной помощи.

Ученые хотят испытать технологию на более ранней стадии развития болезни, до того, как атрофируются мышцы. В таком случае стимуляция может оказаться еще более эффективной, считают исследователи.

Источник: https://scientificrussia.ru/articles/stimulyatsiya-spinnogo-mozga-pobezhdaet-paralich

Нейростимуляция спинного мозга новый метод лечения болевых и спастических синдромов — pdf free download

Подробнее

Подробнее
Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Подробнее

Ко мне вернулась жизнь. Брошюра пациента, которая поможет Вам понять нейростимуляцию. Многие пациенты с диагнозом Хроническая боль значительно облегчили боль после установки системы нейростимуляции. Нейростимуляция

Подробнее

Пути прогнозирования и улучшения результатов консолидации отломков костей у детей В А С И Л Ь Е В О. В. С И М Ф Е Р О П О Л Ь Актуальность Детским травматологам, хирургам весьма проблематично решать вопрос

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской

Подробнее

Подробнее

Частная физиология ЦНС Регуляция мышечного тонуса. Организация движений Уровни регуляции двигательных функций Исполнительный мышцы, связочный аппарат, элементы скелета; Сегментарный проприорецепторы мышц,

Подробнее

ОРГАНИЗАТОРЫ: Министерство здравоохранения РФ Ассоциация нейрохирургов России Сибирская Ассоциация нейрохирургов СибНейро ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской

Подробнее

Радиочастотная абляция в лечении невралгии тройничного нерва Нейрохирург, кмн, Ерошкин А.А. Критерии постановки диагноза А. Пароксизмы приступов лицевои или головнои (лобнои локализации) боли, которые

Подробнее

приложение 2. Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 29 марта 2017 г. N 191 О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 01.06.2015 N 277 «О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ

Подробнее

Харьковский национальный медицинский университет Кафедра физиологии ЛЕКЦИЯ 6 Физиология спинного мозга. Роль спинного мозга в регуляции двигательных функций Лектор: к.мед.н., доц. Алексеенко Р.В. Теоретические

Подробнее

www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА 1.1 Что это такое? Синдром Бехчета, или болезнь Бехчета (ББ), является системным васкулитом (воспаление

Подробнее

Подробнее

Невропатия плечевого сплетения Что такое невропатия плечевого сплетения? Невропатия плечевого сплетения это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно,

Подробнее

, АППАРАТ ЛЕЧЕБНЫЙ ИМПУЛЬСНЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ «АЛИМП-1» ВА2.211.108 И21 Инструкция по медицинскому применению Аппарат предназначен для оказания терапевтического воздействия на организм человека импульсным

Подробнее

дисциплины «Травматология и ортопедия» Общая трудоемкость дисциплины 936 часов / 26 зач. ед Цель: формирование высоко квалифицированного специалиста врача травматолога- ортопеда и организатора медицинской

Подробнее

Санкт Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Санкт Петербург 2014 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ

Подробнее

www.paindetect.kz Инструмент онлайн диагностики боли на наличие признаков повреждения нерва (нейропатический компонент). Пройдя данный тест вы получите полезную информацию о характере боли, что облегчит

Подробнее

Врач-невролог Клиники лечения боли МЕДИКА Торопова Анна Альбертовна Предупреждён — значит вооружён симптомы Боль в спине одно из начальных проявлений остеопороза. Она может быть эпизодической и связанной

Подробнее

СОДЕРЖАНИЕ 1 Пояснительная записка 2 Цель, планируемые результаты 2.1 Профессиональные компетенции врача, которые совершенствуются в процессе обучения 2.2 Перечень практических навыков, приобретаемых и

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской

Подробнее

— правильном подборе хирургических кандидатов — точном расположении электродов — эффективном программировании Большинство пациентов, направляемых для операции, не являются хорошими кандидатами ( лишь 5%

Подробнее

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 28 апреля 2006 г. Регистрационный 131-1005 МЕТОД ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской

Подробнее

ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА «ДЭНАС» ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВА ПАРЕСТЕТИЧЕСКОЙ МЕРАЛГИИ БЕРНГАРТА-РОТА А.А. Туков Центральная Городская Клиническая Больница, г. Реутов Московской области; Туннельные синдромы достаточно

Подробнее

Тесты по теме самостоятельной работы студентов «Патофизиология боли». Выберите один правильный ответ: 01.БОЛЬ, ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИЛИ СТРУКТУР НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, КОГДА ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ НЕ

Подробнее

Программа государственной итоговой аттестации основной профессиональной программы высшего образования по подготовке кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности 31.08.42-НЕВРОЛОГИЯ разработана

Подробнее

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений и условных обозначений… 6 Предисловие… 7 Раздел I. Медико-социальная реабилитация…13 Глава 1. Организация медико-социальной реабилитации больных…14 1.1. Медико-социальная

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации АННОТАЦИЯ К ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

Подробнее

Подробнее

Раннее лечение спастичности в нейрореанимации Кондратьев С.А. ФГБУ РНХИ им А.Л. Поленова Филиал «НМИЦ им В.А. Алмазова» СПб 2017 ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОНМК НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ повторные ОНМК судороги парезы,

Подробнее

1. Целью изучения дисциплины «Неврологии, медицинской генетика, нейрохирургия» является изучение механизмов функционирования нервной в норме и при патологических состояниях и формирование знаний о причинах

Подробнее

ТЕПЛОВИЗИОННЫЙ КОНТРОЛЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Е. И. Игнатьев Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 1-я клиника

Подробнее

1. Целью изучения дисциплины является: ЦЕЛЬ дисциплины — овладение знаниями общей и частной травматологии и ортопедии, основами профилактики, диагностики и лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями

Подробнее

дисциплины «Нейрохирургия» Общая трудоемкость дисциплины 1116/31 (час/зач. ед.) Цель: подготовка квалифицированного врача-нейрохирурга, обладающего системой универсальных и профессиональных компетенций,

Подробнее

ТЕЧЕНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Саввина Л.Э., Гуляева Н.А. Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова, Медицинский институт, Якутск, Россия. COURSE OF OSTEAL AND JOINT TUBERCULOSIS

Подробнее

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Подробнее

Подробнее

ВЛИЯНИЕ КЛАССИЧЕСКОГО МАССАЖА И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА ПСИХОЭМОЦИОАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ С.М. Кошина, А.А.Люлькович,

Подробнее

отзыв профессора кафедры нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, доктора медицинских наук Шагиняна Гии Гарегиновича на автореферат диссертационной работы Рзаева Джамиля Афет оглы «Дифференцированное

Подробнее

Синоним: растяжение, тракционное повреждение. Определение: разрыв мышечных волокон или повреждение связок в результате непрямого травматического воздействия. Лучевая диагностика Основные характеристики

Подробнее

Высокочастотная электротерапия Лекция 8 План лекции: 1.Методы и общие принципы высокочастотной терапии 2.Ультратонотерапия 3.Местная дарсонвализация 4.Ультравысокочастотная терапия 5.Микроволновая терапия

Подробнее

Функциональные методики МСКТ в оценке стабильности шейного и поясничного отделов позвоночника. А.С. Абрамов С.К. Терновой Н.С. Серова К.С. Терновой Актуальность проблемы — Повреждения позвоночника по разным

Подробнее

Задача 1 Больной Н., 35 лет проходил лечение у участкового врача терапевта с Диагнозом: Эссенциальная гипертония 2 стадии. Прошел курс медикаментозной терапии. 1. Перечислите средства ЛФК, рекомендованные

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 18.03.2016 Регистрационный 088-0915 АЛГОРИТМ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМЕ

Подробнее

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Подробнее

Мультимодальная стимуляция (ЭС, ФЭС, ТМС) у пострадавших с ушибом головного мозга Токарева Д.В., Вознюк И.А., Полякова А.В., Белясник А.С. Санкт-Петербург Электромиостимуляция Электростимуляция дыхательных

Подробнее

Наименование программы Аннотация Форма обучения Количество часов Категория слушателей Смотреть программу Применение ботулинического токсина типа А при лечении хронической мигрени лечению пациентов с хронической

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Вертебрология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 2,00 2 Практические занятия 22,00 3 Контроль самостоятельной работы 12,00 4 Самостоятельная работа 72,00 Общая

Подробнее

1 Общие положения 19 1.1 Краткая история развития науки о периферических нервах 19 1.1.1 Нервы 19 Неврит 21 1.1.2 Функции нервов 20 Ишиас 22 1.1.3 Причины поражений периферических нервов 20

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В.Колбанов 26 июня 2006 г. Регистрационный 058-0606 ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Подробнее

Источник: https://docplayer.ru/33579776-Neyrostimulyaciya-spinnogo-mozga-novyy-metod-lecheniya-bolevyh-i-spasticheskih-sindromov.html