Мозговая травма: закрытые и открытые повреждения головы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это различные по степени тяжести повреждения тканей головы в результате сильного физического воздействия.

Среди способов травмирования черепа наиболее распространены удары и падения. Причины того и другого могут быть самыми различными: драка, избиение, автомобильная авария, производственная травма, несчастный случай, падение по неосторожности, из-за приступа заболевания и т.д. Кроме того, бывают травмы головы новорожденных детей, полученные во время родов.

Чаще всего ЧМТ диагностируется у мужчин, людей, злоупотребляющих алкоголем, спортсменов, а также маленьких детей, в том числе младенцев, и лиц с нарушениями здоровья, ведущими к падениям.

Классификация: открытая и закрытая ЧМТ

В медицинской практике существует несколько видов классификации черепно-мозговых травм. Один из критериев – степень открытости травмы.

Закрытая черепно-мозговая травма – травма без нарушения мягких тканей и костей черепа. Видимые проявления чаще всего в виде кровоподтеков, внешнего кровоизлияния из поврежденных мягких тканей головы. Внутренние нарушения определяются по симптомам и поведению пострадавшего. Самые легкие черепно-мозговые травмы, как правило, относятся именно к закрытому типу.

Открытая ЧМТ – травма с повреждением или переломом костей черепа. Фактически это открытая рана на голове. Может быть с механическим поражением тканей головного мозга или без их поражения. Большинство наиболее тяжелых черепно-мозговых травм являются открытыми.

Самая тяжелая разновидность, обычно относимая к открытым ЧМТ, – проникающая черепно-мозговая травма, при которой ранение затрагивает непосредственно головной мозг.

Второй критерий классификации ЧМТ – степень тяжести:

• Легкая степень тяжести (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени);
• Средняя степень (ушиб мозга, или контузия, средней степени тяжести);
• Тяжелая ЧМТ (сильные ушибы с внутренними кровоизлияниями и отеками, острые сдавления, диффузные повреждения).

Медики также подразделяют черепно-мозговые травмы на первичные и вторичные. К первичным относят ЧМТ, полученные пациентом впервые, без предпосылок, вызванные симптоматикой других болезней. Вторичные патологии – это травмы головы, полученные не в первый раз, либо являющиеся отложенными во времени осложнениями первичных травм.

Следует знать, что осложнениями опасны все формы и виды черепно-мозговых травм. Медицинская помощь больному должна быть оказана в условиях стационара. Лечение проводят врачи-невропатологи, при необходимости – также хирурги, неврологи, психиатры.

Как помочь в первые минуты после травмы

Чтобы оказать больному помощь в первые минуты, необходимо знать, как проявляется черепно-мозговая травма. Вас должна насторожить следующая симптоматика после удара человека головой:

• Потеря сознания; может происходить на период времени от нескольких секунд до нескольких часов, в тяжелых случаях – до нескольких суток;
• головная боль; может локализоваться в месте удара, с противоположной стороны или по всей голове;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• провалы в памяти (амнезия); пострадавший чаще всего не помнит события, которые предшествовали травме;
• шум и звон в ушах;
• если человек в сознании – спутанность сознания, помутненное состояние;
• выделения жидкости (крови или ликвора) из ушей, носа;
• возможны бредовые состояния, галлюцинации, судороги, светобоязнь;
• если поврежден какой-либо участок мозга, будут проявляться нарушения функций органов, за которые этот участок отвечает: проблемы с движениями, слухом, речью, перекос лица, слабость мышц и т.п.

Если пострадавший в сознании, его можно уложить на спину, приподняв голову, вызвать скорую помощь. Необходимо внимательно наблюдать за изменениями в состоянии больного, уделяя особое внимание пульсу, дыханию и наличию кровотечений. При позыве на рвоту перевернуть его на бок для профилактики забивания дыхательных путей рвотными массами.

Если человек без сознания, на бок лучше укладывать сразу. Кроме того, в бессознательном состоянии у человека может западать язык, закрывая дыхательные пути – при малейшем подозрении на нарушение дыхания это следует проверить. Однако важно помнить: любые перемещения человека в бессознательном состоянии необходимо производить крайне бережно и осторожно! Ведь после травмы нет гарантии, что отсутствуют повреждения позвоночника и костей конечностей. Самое лучшее, что можно сделать, – это обеспечить покой и срочно вызвать бригаду скорой!

Если имеются кровоточащие раны, их необходимо перевязать (при возможности – продезинфицировать) во избежание потери крови. При открытых проникающих ранах существует опасность попадания инфекции в ткани мозга. Такая рана обкладывается бинтами, поверх которых накладывается повязка.

Даже при легкой ЧМТ и удовлетворительном самочувствии пострадавшему следует посетить поликлинику или ближайший травмопункт.

Необходимые обследования

Диагностические процедуры направлены на установление вида и степени тяжести черепно-мозговой травмы, ведь от этого зависит способ лечения и перечень лекарственных средств. Чем раньше начнется обследование, тем лучше для пациента: любые поражения головного мозга чреваты опасными осложнениями.

Поскольку при ЧМТ всегда в той или иной степени затрагивается работа мозга, в первую очередь врачи оценивают состояние нервной системы больного. Важно также определить, нарушены ли дыхание, работа сердца, состояние сосудов.

В обязательном порядке делается рентгеновский снимок головного мозга и шейных позвонков. Это особенно важно, если больной находится без сознания.

Рентген покажет места возможных повреждений костей черепа: трещин, переломов.

Для уточнения диагноза очень эффективна КТ (компьютерная томография), которая безошибочно определит наличие повреждений в головном мозге, их вид (скопления крови, гематомы, кисты, сжатия) и локализацию.

Может потребоваться измерить внутричерепное давление, произвести люмбальную пункцию, ангиографию. Всё это позволяет получить наиболее полную картину для оценки степени тяжести травмы.

Степень тяжести черепно-мозговой травмы оценивается по трем факторам:

• потеря сознания: имеет ли место, какой период времени продолжалась;
• неврологический статус больного;
• насколько затронуты жизненно важные функции мозга.

При тяжелых ЧМТ с поражением тканей мозга может потребоваться срочная хирургическая операция. Обычно вмешательство нейрохирургов необходимо при острой форме – кровоизлияниях в пространство под мозговыми оболочками. Это опасное для жизни состояние, поскольку в результате происходит сдавливание тканей кровяными сгустками с угнетением жизненно важных функций организма.

В менее тяжелых случаях широко и эффективно применяется медикаментозное лечение.

Лечение при сотрясении головного мозга

Сотрясение головного мозга – самая легкая форма ЧМТ. Тем не менее, она требует своевременного лечения для предотвращения возможных последствий.

Основная цель лечения при сотрясении мозга – снятие симптоматики. В абсолютном большинстве случаев отек мозга не развивается либо он не значителен. Чаще всего больной ощущает сильную головную боль; для ее купирования показан прием анальгетиков. Для лечения вегетативных нарушений врач назначит беллатаминал, бета-блокаторы. В перечне назначений часто присутствуют ноотропил, пирацетам, пиритинол, энцефабол, церебролизин, глицин.

С одной стороны, пациенту показаны покой и постельный режим, с другой – у него нередко нарушается сон. Для его нормализации назначают медикаменты группы бензодиазепинов. Однако затягивать период постельного режима на долгие недели не рекомендуется.

В первые 3 месяца человек, перенесший легкую ЧМТ, вряд ли сможет восстановить прежнюю работоспособность, силу, точность, память и т.д.

Но возвращение в домашнюю обстановку, общение с близкими людьми, щадящие физические нагрузки подействуют на него благотворнее, чем долгая изоляция.

Кроме того, врачи категорически не советуют бесконтрольно принимать в восстановительный период обезболивающие и снотворные. Проблема в том, что их длительный прием может привести к переходу посттравматических осложнений в хроническую форму. Особенно это касается барбитуратов, препаратов с содержанием кодеина, кофеина.

Восстановление и реабилитация

Для восстановления функций организма пациенту назначается прием витаминов, а также противосудорожных, сосудистых, ноотропных лекарственных средств. Показаны занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтические процедуры.

После тяжелых травм человеку иногда приходится заново учиться ходить, говорить, восстанавливать утраченные навыки самообслуживания. В случаях нарушения памяти, когнитивных способностей реабилитацией больного занимаются врач-психиатр, психотерапевт. Полное восстановление возможно. Но даже при нетяжелых травмах оно занимает от полугода до года.

Для больного очень важно вести в это время здоровый образ жизни, жить в спокойной обстановке без стрессов, правильно и полноценно питаться.

Осложнения и последствия ЧМТ

Эффективность лечения можно оценить только по истечении года со дня травмы, когда прояснится картина с отдаленными последствиями. Осложнения черепно-мозговой травмы не всегда возникают сразу после острой фазы, порой идущий на поправку человек чувствует резкое ухудшение через несколько недель или месяцев.

Среди осложнений можно выделить следующие:

• инфекционные заболевания и воспалительные процессы (менингит, менингоэнцефалит);
• кровоизлияния в кору и внутренние оболочки;
• нарушения сна;
• проблемы с памятью;
• различные психические расстройства;
• впадение в кому.



Прогноз

Чем тяжелее перенесенная травма, тем менее благоприятным выглядит прогноз на выздоровление.

Человек после перенесенной черепно-мозговой травмы может как полностью выздороветь, так и остаться инвалидом, которому потребуется постоянная помощь.

Это может быть как утрата способности к самообслуживанию с расстройствами памяти, речи, неврологическими нарушениями, так и полная неспособность выполнять простейшие действия, когда человек нуждается в уходе.

В худших вариантах возможно впадение в вегетативное состояние либо летальный исход. Многое зависит от возраста, состояния здоровья человека до травмы, тяжести повреждения, оперативности лечения, а также обстановки, в которой выздоравливающий окажется после выписки из больницы.

Источник: https://onevrologii.ru/travmy/vidy-cherepno-mozgovyh-travm

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – собирательное понятие, которое включает в себя различные виды и степени тяжести механического повреждения как самого черепа, так и внутричерепных образований: мозговых оболочек, тканей мозга, церебральных сосудов, черепных нервов.

Классификация

По типу травмирующего воздействия различают следующие ЧМТ:

1. изолированные
2. сочетанные (повреждающее воздействие распространяется и на др. системы и органы)
3. комбинированные (воздействие механической энергии в сочетании с термической, лучевой, химической и т.д.)

По характеру черепно-мозговые травмы делятся на:

1. закрытые (повреждение головного мозга без или с повреждением кожного покрова головы, но без повреждения апоневроза с переломами костей черепа либо без, но при обязательном условии отсутствия сообщения внутричерепного пространства с внешней средой)
2. открытые (повреждение апоневроза или сообщение внешней среды с полостью черепа, при этом открытая рана с повреждением твердой мозговой оболочки будет считаться проникающей)

Виды:

• ушибы мозга (легкие, средние, тяжелые)
• сдавление мозга (гематомы, вдавленные гематомы и т.д.)
• диффузные аксональные повреждения мозга)
• сдавление головы.

Степени тяжести:

1. легкая (сотрясение мозга, ушибы легкой степени)
2. средняя (ушибы мозга средней тяжести)
3. тяжелая (ушибы тяжелой степени, острые сдавления, диффузные аксональные повреждения и сдавление головы).

Закрытые черепно-мозговые травмы

Травмы, не сопровождающиеся нарушением целостности покровов головы. К этому типу также относятся повреждения с ранами мягких тканей головы без повреждения апоневроза и травмы с переломами костей черепа, но без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза. Внутричерепная полость сохранена в замкнутом состоянии. Как правило, такие травмы остаются асептичными.

Открытые черепно-мозговые травмы

Травмы, характеризующиеся одновременно повреждением мягких покровов головы и черепных костей. При них почти неизбежны микробные загрязнения. Очень велика вероятность инфекционных осложнений оболочек (менингиты) и мозга (энцефалиты, абсцессы).

Сотрясение головного мозга (коммоция) чаще всего возникает в результате травмирования твердым широким предметом, воздействующего на весь мозг доли секунды. Целостность мозговой ткани при этом не повреждается, но на время теряются взаимосвязи между отделами и клетками мозга.

Обычно для этого вида характерна потеря сознания различной глубины и продолжительности. После возврата сознания отмечаются рвота, головная боль, тошнота, потливость, слабость, головокружение и др. На короткий период времени возможна кон- /антеро-/ретроградная амнезия.

Обычно все симптомы исчезают через 1 – 2 недели.

Это длительная (несколько часов, дней, недель) потеря сознания, астения, амнезия, локальные неврологические симптомы. При легких формах расстройства обычно исчезают через 2 -3 недели. При тяжелых повреждениях остаются стойкие последствия: эпилептические припадки, параличи, расстройства речи и т.д.

В крайне тяжелых случаях может развиться кома.

Материал про сотрясение мозга у детей вы можете найти по приведенной ссылке.
Подробный материал про ишемический инсульт здесь: /bolezni/insult/glavnoe-ob-ishemicheskom-insulte.html.

Сдавление головного мозга может возникнуть вследствие отека мозга, внутричерепного кровоизлияния, вдавления кости при переломе черепа. Симптомами будут: усиление головных болей, беспокойство или сонливость, появление по нарастающей очаговых расстройств. Далее – потеря сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, которые угрожают жизни.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Для этого состояния характерно длительное коматозное состояние – 2-3 недели, нарушение ритма и частоты дыхания и др. Характерен переход в стойкое вегетативное состояние.

Симптомы черепно-мозговой травмы:

• потеря сознания вследствие травмирования
• головная боль
• тошнота с рвотой
• головокружение
• звон в ушах
• помутнение сознания
• амнезия
• галлюцинации и бред
• кровотечение из носа, ушей

Лечение

Лечение делится на 2 этапа. Сюда входит оказание первой медицинской помощи и квалифицированная медицинская помощь в стационаре.

При сотрясениях, ушибах, сдавлении мозга первая помощь заключается в соблюдении строгого постельного режима, контроле над дыханием, в недопущении затекания рвотных масс в дыхательные пути (придание пострадавшему бокового положения). Также необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи».

В случае если больному необходима транспортировка, придается правильное положение – лежа на спине, шейный отдел позвоночника зафиксирован. В случае необходимости нужно обработать рану и наложить асептическую повязку. Нужно постараться не допустить западения языка.

В стационаре проводится диагностика целостности костей черепа, наличия внутренних гематом, иных повреждений мозга при помощи рентгенографии или компьютерной томографии. После установления типа повреждения принимается решение о тактике лечения.

Главная цель – предупредить поражения тканей мозга, гипоксию, поддержать нормальное внутричерепное давление. При отсутствии внутричерепных кровотечений применяется консервативная терапия.

При возникновении острой ЧМТ необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Последствия и прогноз

Последствия ЧМТ могут быть ранними и отдаленными. Это различные инфекционные процессы, кровоизлияния, кома, расстройства сна, нарушения памяти, инвалидизация, психические расстройства, переход в вегетативное состояние. Все зависит от степени и тяжести повреждения, возраста пострадавшего, оперативности принятых мер.

Восстановление и реабилитация заключаются в приеме препаратов (противосудорожных, ноотропных, сосудистых), витаминотерапии, занятиях лечебной физкультурой, физиотерапии.

Прогноз заболевания находится в прямой зависимости от тяжести травмы и ее характера. Легкое травмирование – благоприятный прогноз, в некоторых случаях даже не требуется медицинская помощь для полного выздоровления. Чем тяжелее повреждение, тем неблагоприятнее прогноз, вплоть до летальных случаев.

Источник: http://www.neuroplus.ru/bolezni/travmy/cherepno-mozgovaya-travma.html

Черепно-мозговая травма

© jalisko — stock.adobe.com

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – совокупность контактных повреждений мягких тканей головы, костей черепа, вещества головного мозга и его оболочек, совпадающие по времени и имеющие единый механизм образования. Частой ее причиной являются ДТП (инерционная травма).

Значительно реже травма является следствием бытовых, спортивных или производственных повреждений.

ЧМТ способна затрагивать любые структуры ЦНС: белое и серое вещество головного мозга, нервные стволы и кровеносные сосуды, стенки желудочков и ликворопроводящих путей, что обусловливает разнообразие характеризующих ее симптомов.

Диагноз ставится на основании сбора анамнеза (подтверждения факта травмы), результатов неврологического осмотра и анализа данных инструментальных методов исследования (МРТ и КТ).

Классификация

Для оценки тяжести поражения используют шкалу комы Глазго, в основе которой лежит оценка неврологической симптоматики. Шкала оценивается в баллах, число которых варьирует от 3 до 15. На основании числа баллов ЧМТ классифицируют по степеням:

• легкая – 13-15;
• средняя – 9-12;
• тяжелая – 3-8.

По масштабам травмирующего действия ЧМТ может быть:

• изолированной;
• сочетанной (наряду с повреждением других органов);
• комбинированной (наряду с действием на организм человека различных травмирующих факторов); может явиться следствием использования оружия массового поражения.

По наличию повреждений мягких тканей (кожи, апоневроза, ТМО) травма бывает:

• закрытой (ЗЧМТ) – видимых повреждений нет;
• открытой (ОЧМТ) – повреждены мягкие ткани головы иногда вместе с апоневрозом (могут сопровождаться переломами костей свода или основания черепа; по происхождению быть огнестрельными или неогнестрельными);
• ЧМТ проникающего характера – нарушается целостность ТМО.

Закрытая черепно-мозговая травма опасна тем, что пациент без видимых повреждений редко обращается к врачу, ошибочно полагая, что «все обойдется». Особую опасность представляет ее локализация в области затылка в связи с тем, что прогноз в отношении кровоизлияний в задней черепной ямке наименее благоприятный.

С точки зрения промежутка времени, прошедшего с момента ЧМТ, для удобства выработки тактики лечения повреждение принято делить на периоды (в месяцах):

• острый – до 2,5;
• промежуточный – от 2,5 до 6;
• отдаленный – от 6 до 24.

© bilderzwerg — stock.adobe.com

В клинической практике

Травмы головного мозга верифицируют на:

Сотрясение (коммоция)

Симптомы обычно купируются в течение 14 дней. Повреждение может сопровождаться наступлением синкопального состояния от нескольких секунд до 6 минут (иногда указывается максимальное время в 15-20 минут), с последующей антеградной, конградной либо ретроградной амнезией. Вероятно угнетение сознания (до сопора).

Сотрясение может сопровождаться нарушениями со стороны вегетативной нервной системы: тошнотой, рвотой, бледностью открытых слизистых и кожи, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кратковременные колебания ЧДД и АД).

Возможны нистагм при крайних отведениях глазных яблок, асимметрия сухожильных рефлексов и менингеальные знаки, купирующиеся в течение 7 дней. Инструментальные исследования (МРТ) при сотрясении патологических изменений не выявляют. Изменение паттернов (моделей) поведения, когнитивные нарушения и снижение глубины сна могут наблюдаться несколько месяцев.

Ушиб (контузия)

Часто проявляется по механизму удар-противоудар (при резком ускорении и торможении движения мозга вследствие внешнего воздействия). Клинические симптомы определяются локализацией повреждения и включают изменения состояния психики. Морфологически подтверждается интрапаренхиматозными кровоизлияниями и местным отеком. Подразделяется на:

• Легкий. Часто сопровождается потерей сознания продолжительностью несколько десятков минут. Общемозговая симптоматика более выражена, чем при сотрясении. Характерны вегетативные нарушения в виде колебаний ЧСС и повышения АД. Симптомокомплекс купируется в течение 14-20 дней.
• Средний. Вегетативные расстройства дополняются тахипноэ и субфебрилитетом. Манифестирует очаговые симптомы: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, дизартрия и дизестезия. Регресс чаще отмечается по прошествии 35 дней.
• Тяжелый. В ряде случаев сопровождается переломами костей черепа и внутричерепными кровоизлияниями. Переломы костей свода обычно носят линейный характер. Продолжительность синкопального состояния колеблется от нескольких часов до 1-2 недель. Резко выражены вегетативные нарушения в виде значительных колебаний АД, ЧСС, ЧДД и гипертермии. Доминирует стволовая симптоматика. Возможны эпиприступы. Восстановление занимает продолжительное время. В большинстве случаев оно неполное. Часто сохраняются нарушения в двигательной и психической сфере, являющиеся причиной инвалидности.

Диффузное аксональное повреждение

Травма белого вещества вследствие действия силы срезывания.

Характеризуется умеренной или глубокой комой. Резко выражен стволовой симптомокомплекс и вегетативные нарушения. Часто заканчивается децеребрацией с развитием апаллического синдрома.

Морфологически по результатам МРТ определяется увеличение объема вещества мозга с признаками компремирования третьего и боковых желудочков, субарахноидального конвекситального пространства и цистерн основания.

Патогномоничны мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

© motortion — stock.adobe.com

Компрессия

Обычно вызывается быстро развивающимся отеком мозговой ткани и/или значительным внутричерепным кровотечением. Стремительное повышение внутричерепного давления сопровождается быстрым нарастанием очаговых, стволовых и общемозговых симптомов.

Характеризуется «симптомом ножниц» – увеличением системного АД на фоне урежения сердечного ритма. При наличии внутричерепного кровотечения может сопровождаться гомолатеральным мидриазом. «Симптом ножниц» является основанием для проведения экстренной трепанации черепа с целью декомпрессии мозга.

Внутричерепное кровоизлияние по локализации может быть:

• эпидуральным;
• субдуральным;
• субарахноидальным;
• внутримозговым;
• вентрикулярным.

В зависимости от типа поврежденного сосуда бывают артериальными и венозными. Наибольшую опасность представляют артериальные внутричерепные кровотечения. Лучше всего кровоизлияния видны на КТ. Спиральная КТ позволяет оценить объем внутричерепной гематомы.

Одновременно могут сочетаться различные виды повреждений, например, ушиб и вентрикулярное кровоизлияние либо дополнительное повреждение вещества мозга об отростки мозговых оболочек. Кроме того, ЦНС может испытать стресс вызванным травмой ликворным толчком.

Пять состояний больных

В нейротравматологии выделяют пять состояний пациентов с ЧМТ:

Состояние	Критерии
Сознание	Витальные функции	Неврологическая симптоматика	Угроза для жизни	Прогноз восстановления трудоспособности
Удовлетворительное	Ясное	Сохранены	Отсутствует	Нет	Благоприятный
Средней тяжести	Умеренное оглушение	Сохранены (возможна брадикардия)	Выражены полушарные и краниобазальные очаговые симптомы	Минимальная	Обычно благоприятный
Тяжелое	Сопор	Умеренно нарушены	Появляется стволовая симптоматика	Значительная	Сомнительный
Крайне тяжелое	Кома	Грубо нарушены	Грубо выражены краниобазальные, полушарные и стволовые симптомы	Максимальная	Неблагоприятный
Терминальное	Терминальная кома	Критические нарушения	Общемозговые и стволовые нарушения доминируют и перекрывают полушарные и краниобазальные	Выживание невозможно	Отсутствует

Доврачебная помощь

При указании на эпизод потери сознания пострадавший нуждается в экстренной транспортировке в стационар, поскольку синкопе чревато опасными для организма осложнениями. При осмотре пострадавшего следует обратить внимание на:

• наличие кровотечения или ликвореи из носа или ушей (симптом перелома основания черепа);
• положение глазных яблок и ширину зрачков (односторонний мидриаз может явиться следствием гомолатерального внутричерепного кровоизлияния);
• физикальные параметры (постараться зафиксировать как можно больше показателей):
  • цвет кожных покровов;
  • ЧДД (частота дыхательных движений);
  • ЧСС (частота сердечных сокращений);
  • АД;
  • температуру тела.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, чтобы исключить западение языка и предупредить возможные затруднения дыхания. При наличии навыков можно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, расположив пальцы позади ее углов, а язык прошить ниткой и привязать к пуговице рубашки.

Последствия и осложнения

Осложнения со стороны ЦНС делятся на:

• инфекционные:
  • менингоэнцефалит;
  • энцефалит;
  • абсцесс головного мозга;
• неинфекционые:
  • артериальные аневризмы;
  • артериовенозные мальформации;
  • эписиндром;
  • гидроцефалия;
  • апаллический синдром.

Клинические последствия могут носить временный или постоянный характер. Определяются объемом и локализацией альтерации. К ним относятся:

• Общемозговая симптоматика – головные боли и головокружения – вызванная нарушением иннервации ТМО, альтерацией вестибулярного аппарата или мозжечковых структур, стойким повышением внутричерепного и/или системного АД.
• Возникновение патологических доминант (гиперактивности нейронов) в ЦНС, которые могут проявляться судорожными припадками (посттравматическим эписиндромом) либо изменениями паттернов поведения.
• Симптомокомплексы, обусловленные повреждением областей, связанных с двигательной, чувствительной и когнитивной сферой:
  • снижение памяти, нарушение ориентации во времени и пространстве;
  • изменения психики и замедление психического развития;
  • разнообразные нарушения в работе анализаторов (например, обонятельного, зрительного или слухового);
  • разные по площади изменения восприятия чувствительности кожных покровов (дизестезии);
  • нарушения координации, снижение силы и объема движений, утрата приобретенных профессиональных навыков, дисфагия, различные формы дизартрии (нарушения речи).

Нарушения в работе двигательного аппарата проявляются парезами конечностей, значительно реже – плегиями, нередко сопровождающимися изменением, снижением или полной утратой чувствительности.

Помимо осложнений, вызванных нарушениями в работе головного мозга, патологические изменения могут носить соматический характер и отражаться на работе внутренних органов вследствие нарушения иннервации.

Так, при затруднении глотания пища может попадать в трахею, что чревато развитием аспирационной пневмонии.

Повреждение ядер блуждающего нерва приводит к нарушению парасимпатической иннервации сердца, органов пищеварения и желез внутренней секреции, что негативным образом сказывается на их работе.

Реабилитация

Адекватный комплекс реабилитационных мероприятий напрямую сказывается на результатах лечения и выраженности посттравматического неврологического дефицита. Реабилитация осуществляется под наблюдением лечащего врача и группы профильных специалистов. Обычно это: невролог, реабилитолог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед и нейропсихолог.

Врачи стремятся создать благоприятные условия для возвращения больного к нормальной жизнедеятельности и купирования неврологической симптоматики. Например, усилия логопеда направлены на восстановление функции речи.

Методы реабилитации

• Бобат-терапия – стимулирует двигательную активность благодаря изменению положения тела.
• Войта-терапия основана на побуждении пациента совершать направленные движения благодаря раздражению определенных участков его тела.
• Маллиган-терапия – разновидность мануальной терапии, направленная на снижение тонуса мышц и купирование болевого синдрома.
• Использование конструкции «Экзарта», представляющей собой подвесные системы, предназначенные для разработки гипотрофированной мускулатуры.
• Выполнение упражнений на кардиотренажерах и стабилоплатформе с целью улучшения координации движений.
• Эрготерапия – совокупность приемов и навыков, позволяющих пациенту адаптироваться к социальной среде.
• Кинезиотейпирование – направление спортивной медицины, заключающееся в наложении эластичных клейких лент по ходу мышечных волокон и повышающих результативность мышечных сокращений.
• Психотерапия – направлена на нейропсихологическую коррекцию на этапе реабилитации.

Физиотерапия:

• лекарственный электрофорез;
• лазеротерапия (оказывает противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие);
• иглорефлексотерапия.

Лекарственная терапия, основанная на приеме:

• ноотропных препаратов (Пикамилон, Фенотропил, Нимодипин), улучшающих обменные процессы в нейронах;
• седативных средств, гипнотиков и транквилизаторов для нормализации психоэмоционального фона.

Прогноз

Определяется тяжестью ЧМТ и возрастом пациента. У молодых людей прогноз более благоприятный, чем у лиц пожилого возраста. Условно выделяют травмы:

• малого риска:
  • скальпированные раны;
  • переломы костей черепа;
  • сотрясения головного мозга;
• высокого риска:
  • любой вид внутричерепного кровотечения;
  • некоторые виды переломов костей черепа;
  • вторичные повреждения вещества мозга;
  • повреждения, сопровождающиеся отеком.

Травмы высокого риска опасны вклинением ствола головного мозга (СГМ) в большое затылочное отверстие с компремированием дыхательного и сосудодвигательного центра.

Прогноз при легкой степени обычно благоприятный. При средней и тяжелой – оценивается по количеству баллов шкалы комы Глазго. Чем больше баллов – тем он благоприятнее.

При тяжелой степени практически всегда сохраняется неврологический дефицит, являющийся причиной инвалидности.

Источник: https://cross.expert/zdorovye-atleta/sport-travmy/cherepno-mozgovaya-travma.html

Тяжелая черепно-мозговая травма. Клинические рекомендации

• Черепно-мозговая травма
• Внутричерепная гематома
• Ушиб головного мозга
• Дислокационный синдром
• Внутричерепное давление

• МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
• ЧМТ- черепно-мозговая травма
• АТФ — аденозинтрифосфат

Термины и определения

1. Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

2. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
3. Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

4. Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
5. Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
6. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
7. Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
8. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
9. Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
10. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
11. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
12. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
13. Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
14. Стандарт — общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

• Опция — лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
• Не рекомендуется — лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
• Синонимы

1. Краткая информация

1.1  Определение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)- повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. 

Тяжелая черепно-мозговая травма – остро развившееся нарушение функции мозга, вследствие воздействия  механической энергии при котором  пострадавший при поступлении в стационар  находится в крайне тяжелом  состоянии, снижение бодрствования от 8 до 5 баллов

1.2  Этиология и патогенез

В основе современной лежит  концепция первичных и вторичных повреждений. Первичные повреждения возникают результате непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения — возникают вследствие сложных и многообразных механизмов, которые «включаются» в момент травмы.

При воздействии внешнего травмирующего фактора  возникают  контактные повреждения черепа, его оболочек, сосудов головного мозга и его вещества.  При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты и др.

) возникают линейные и угловые  ускорения головы, происходят  смещение и ротация мозга в полости черепа, полушарий мозга относительно его оси, кавитационные процессы, что также приводит к  первичному повреждению головного мозга.

В зависимости от особенностей биомеханики травмы выделяют локальные и диффузные повреждения мозга.  Локальные  повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара.

При первичном повреждении   происходит нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, образуются синаптические разрывы, возникает тромбоз сосудов и нарушается  целостность сосудистой стенки.

Вокруг очага первичного повреждения формируется перифокальная зона, в которой клетки сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры).

Вследствие сложных и многообразных патофизиологических механизмов, которые индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени,  возникают вторичные повреждения  мозга.

   В ответ на первичное механическое повреждение в веществе мозга  возникает патологический процесс, являющийся  эволюционно выработанной воспалительной  реакцией. Действие первичного травмирующего агента инициирует биохимические и иммунологические деструктивные процессы.

Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, увеличивается концентрация внутриклеточного кальция, освобождаются свободные радикалы кислорода и вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты,  активируются механизмы комплементного каскада и перекисного окисления липидов.

Происходит накопление «возбуждающих» аминокислот, таких как глутамат и аспартат,  что  приводит к  повреждению мембран нейронов  и эндотелия мозговых капилляров (эксайтотоксичность).  Нарушаются церебральная микроциркуляция и метаболизм клеток, развивается отек мозга.

Вследствие повреждения мозга происходит  активация метаболизма нейронов, что сопровождается  истощением АТФ  и  нарушением функции кальциевого насоса. В результате   увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция и выход кальция из внутриклеточных депо, что вызывает деполяризацию нервных окончаний и выброс из них «возбуждающих» нейротрансмиттеров (глутамата).

  Следствием перегрузки клетки кальцием является ее повреждение, обусловленное активацией фосфолипаз, протеаз и нуклеаз, ведущее к нарушению целостности клеточных мембран, фосфорилирования и синтеза белков и экспрессии генома, лизису структурных белков клетки. Гибель нейронов при ЧМТ также возникает вследствие процессов апоптоза.

Апоптоз может запускаться как прямым воздействием  травмирующего агента на геном клетки, так и опосредованно – путем повреждающего действия  медиаторов воспаления.  Следствием действия факторов  вторичного повреждения мозга   являются нарушение доставки кислорода и питательных веществ к клеткам головного мозга и недостаточная их утилизация.

  Особенно страдают клетки, близко расположенные к очагу первичного повреждения мозга (зона пенумбры).  Возникают нарушения церебральной микроциркуляции, оксигенации и метаболизма нейронов, развивается отек мозга и его ишемия.   Вторичные ишемические повреждения мозга возникают у 36–42,6% пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести и у 81–86,4% больных с тяжелой ЧМТ.

Развитие вторичных повреждений мозга существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших с ЧМТ, ухудшает  восстановление  психической и моторной деятельности  больных   и  повышает риск  развития неблагоприятного исхода. В связи с этим  предупреждение и своевременная коррекция факторов вторичного повреждения мозга  являются важнейшей задачей лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

1.3 Эпидемиология

В России более полумиллиона человек ежегодно получают ЧМТ, из них около 50 тысяч пострадавших умирают, а количество инвалидизированных вследствие травмы составляет около 2 миллионов человек. Прямые расходы на медицинскую помощь и нереализованный трудовой потенциал достигают 495 млрд. руб в год.

По данным Российского нейрохирургического института им. Поленова в РФ в 2006  году пострадавшие  с ЧМТ составили 56,9%  из 140617 больных,  находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях.

В 2015 году в Российской Федерации выполнено 21514 хирургических вмешательств по поводу черепно-мозговой травмы.

В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины.

В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%.  Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от  1.2:1 в Швеции до  2.7:1 в Испании.

В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.

1.4 Коды по МКБ -10

1. Внутричерепная травма S06
2. S06.1- Травматический отек головного мозга
3. S06.2 Диффузная травма головного мозга
4. S06.3 Очаговая травма головного мозга
5. S06.

   4 Эпидуральное кровоизлияние

6. S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
7. S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
8. S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
9. S06.

   8 Другие внутричерепные травмы

1.5 Классификация

В основу классификации ЧМТ, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 1998 году положены  итоги выполнения отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» [1].

1.5.

1 По особенностям биомеханики: 1) сочетанная (элементы воздействия  обоих механизмов).

1.5.

2 По виду повреждения:  1) очаговую, вызванную, как правило, прямой травмой или противоударом, обусловленные преимущественно сочетанную, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

1.5.

3 По аксональные повреждения: 1) первичные внутричерепные гематомы  2) вторичные поражения мозга: а) развивающиеся в результате действия вторичных внутричерепных факторов повреждающих факторов (отсроченные внутричерепные гематомы, отек, ишемия головного о мозга внутричерепная инфекция в ранние сроки после травмы).; б) возникающие в результате  воздействия  вторичных внечерепных повреждающих факторов (артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии).

1.5.

4 По характеру выделяют закрытую и открытую ЧМТ. При закрытой ЧМТ  отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. Непроникающей считается травма, при которой нет повреждения ТМО, при повреждении ТМО травма является проникающей. Проникающей травма может быть, как открытой (при наличии раны), так и закрытой (например, при переломе основании черепа, сопровождающемся ликвореей или пневмоцефалией).

Важность такого разделения обусловлена опасностью инфицирования внутричерепного содержимого при  открытой и проникающей ЧМТ.

1.5.

5  По степени тяжести ЧМТ выделяют 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к ЧМТ средней степени тяжести- ушиб головного мозга средней степени, а также сдавление мозга подострой и хронической гематомой, к тяжелой ЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга травматической гематомой.

1.5.

6 По темпу течения: 1) острый, характеризующийся взаимодействием травматического субстрата, реакций первичного и вторичного повреждения мозга  и реакций защиты, который длится о  2 недель при легкой ЧМТ до 2 месяцев при тяжелом ушибе мозга,  2) промежуточный- развертывание репаративных и компенсаторных процессов – 2-6 месяцев  3) отдаленный завершение общих и местных регенеративно-репаративных процессов – более года.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У большей части пострадавших с тяжелой ЧМТ нарушено  бодрствование. У 35% пострадавших, подвергнутых хирургии уровень бодрствования снижен до комы.

Наиболее частыми механизмами тяжелой ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и насильственная травма.

При первичном обследовании пострадавшего с тяжелой ЧМТ необходимо определить состояние жизненно важных функций – дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела. При их нарушении дальнейшее обследование проводится параллельно реанимационным лечебным мероприятиям.   

• При сборе анамнеза рекомендовано точно выяснить обстоятельства, механизм и сроки получения травмы [1,7,8,11,15]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/tyazhelaya-cherepno-mozgovaya-travma_14310/